Aamu- ja iltapäivätoiminta 		Hakemus

Aamu- ja iltapäivätoiminta lukuvuosi 20____ - 20____

Lapsen yhteystiedot:
Suku- ja etunimi

	Henkilötunnus	
Lähiosoite

Postinumero ja -toimipaikka

	Puhelin kotiin	
Laskutusosoite, jos eri kuin edellä

Koulu

	Luokka-aste syksyllä	

Huoltajien yhteystiedot:
Suku- ja etunimi                                                	Laskun maksaja                                          

	Henkilötunnus	
Sähköpostiosoite	Puhelin 

Suku- ja etunimi                                               	Laskun maksaja  	Henkilötunnus

Sähköpostiosoite
	Puhelin

Haettava aamu- ja iltapäivätoiminta:
Päivätoimintapaikka
	Mihin toimintapaikkaan lapsenne hakee

 Kirkonmäki                                      Lassila                                   Pölhö    
	
Toiminnan tarve:
Aamutoiminnalle 
oma valinta	Aamutoiminta klo 7.00–10.00 

 1–10 pvä/kk on 20 €/kk                              yli 10 pvä/kk on 40 €/kk	

Iltapäivätoiminnalle 
oma valinta	Iltapäivätoiminta klo 11.00–16.45

 1–10 pvä/kk on 60 €/kk                              yli 10 pvä/kk on 120 €/kk	

Lisätiedot ryhmän muodostamista varten:
Mahdollinen erityisen tuen tarve, allergiat tai sairaudet

	Päätös tuen toteuttamisesta        
Kyllä            Ei 
	
	Toiminnan aloituspäivä: 

	

Keminmaassa ____.____20___	__________________________________________________
			Huoltajan allekirjoitus ja nimen selvennys
Palautusosoite:
Keminmaan kunta
Sivistyspalvelut		
Kunnantie 3			Lisätietoja:
94400 Keminmaa		puh. 040 835 2530, 040 682 5752

Lapsen parhaaksi