KOULULAISTEN AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINTA
HAKEMUS  	Keminmaan aamu- ja iltapäivätoimintaan 20____ - 20____

Lapsen yhteystiedot:
Suku- ja etunimi

	Henkilötunnus	
Lähiosoite

Postinumero ja -toimipaikka

	Puhelin kotiin	
Laskutusosoite, jos eri kuin edellä

Koulu

	Luokka-aste syksyllä	

Huoltajien yhteystiedot:
Suku- ja etunimi                                                Laskun maksaja                                          

	Henkilötunnus	
Sähköpostiosoite	Puhelin päivisin

Suku- ja etunimi                                                Laskun maksaja  	Henkilötunnus

Sähköpostiosoite
	Puhelin päivisin

Haettava aamu- ja iltapäivätoiminta:
Päivätoimintapaikka
	Mihin toimintapaikkaan lapsenne hakee

 Kirkonmäki                                      Lassila                                   Pölhö    

Toiminnan tarve:
Aamutoiminnalle 
oma valinta

Iltapäivätoiminnalle 
oma valinta	Aamutoiminta (klo 7.30-10.00)                  Iltapäivätoiminta (klo 11.00-16.00)

 Yli 10 pvä/kk (30€/kk)                              Yli 10 pvä/kk (100€/kk)
       
 10 pvä/kk (15€/kk)                                   10 pvä/kk (50€/kk)

Lisätiedot ryhmän muodostamista varten:
Mahdollinen erityisen tuen tarve, allergiat tai sairaudet

	Aloituspäivä: 
	
Erityisopetuspäätös                                 
                                                                   Kyllä	
                                                                   Ei  	

	

Keminmaassa ____.____20__	__________________________________________________
			Huoltajan allekirjoitus ja nimen selvennys
Palautusosoite:
Keminmaan kunta
Sivistyspalvelut		Lisätietoja:
Kunnantie 3			puh. 040 835 2530, 040 831 7920
94400 KEMINMAA
LAPSEN PARHAAKSI